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2018年度居民基本医疗保险待遇问答
发布人: 人社局  发布: 2018-03-21   浏览: 57  
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一.普通门诊

1.参保居民在乡镇卫生院、村卫生室就医时暂不签约,无起付线,报销比例50%,每人每年最高报销200元。

2.参保居民在其他门诊统筹定点机构就医,须签约;签约后一个医疗年度内不得变更,期满可续签或转签。发生的合规费用,600元以内的每次就医个人先自付10元后,成年居民报销50%,未成年居民报销60%。

已办理异地安置的参保人员暂不纳入门诊统筹范围。

二、市内住院

一级医疗机构。(1)报销比例:在实施基本药物制度的一级医疗机构,起付标准以上至最高支付限额部分,报销比例为90%;其他一级医疗机构报销比例为80%(其中基本药物90%)。(2)起付标准:在实施基本药物制度的一级医疗机构首次300元,第二次200元,以后每次100元;其他一级医疗机构首次500元,第二次400元,以后每次100元。

二级医疗机构。(1)报销比例:起付标准以上至5000元部分,报销比例为70%;5000元以上至15万元部分,报销比例为75%;15万元以上至年度最高支付限额部分,报销比例为80%。(2)起付标准:首次500元,第二次400元,第三次起取消。

三级医疗机构。(1)报销比例:起付标准以上至1万元部分,报销比例为55%;1万元以上至15万元部分,报销比例为60%;15万元以上至年度最高支付限额部分,报销比例为75%。(2)起付标准:首次500元,第二次400元,第三次起取消。最高支付限额是指在一个医疗年度内统筹基金实际支付累计金额的上限,成年居民及未成年居民为30万元。

三、特殊疾病门诊

参保居民因恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病、重型精神病人药物维持治疗、糖尿病患者胰岛素治疗、脑瘫、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症者)、强直性脊柱炎、结核病、苯丙酮尿症、心脑大动脉血管支架植入后抗栓治疗等14种特殊疾病,可随时办理。

高血压病Ⅲ期一年受理两次,分别在4月、10月申请。

办理居民特殊疾病门诊证后,在市内选定的定点医院发生的500元以上合规费用可予报销,报销比例和市内住院相同。

四、生育补助

计划内生育的女性参保居民,生育补助金500元。

五、异地就医

参保居民因病情确须转往市外住院治疗的,应到符合条件的定点医疗机构办理转诊转院备案手续。转往联网医院住院治疗的在就诊医院即时报销,转往非联网医院住院治疗的,出院后个人先垫付全部费用,然后持相关手续到参保地医保处办理报销。

参保人员外出、探亲等因病情危急须急诊住院的,在入院三日内到参保地医保处备案(所有病种每次都必须备案),个人先自付30%,剩余部分与市内三级医院报销比例相同。

重要提示:已办理转诊、急诊到市外就医的,本人或家属应当在入院24小时内将患者姓名、性别、参保类别(职工、居民)、身份证号、联系电话(手机号)、工作单位(村居委员会)、就诊医院名称、楼号、楼层、科室、床号、住院号、入院诊断用短信或电话方式通知15963095519。参保人员未按规定办理备案手续或未及时告知住院信息致使稽查人员无法进行实地稽查的,发生的医疗费用不予报销。

参保人员市外就医不按规定办理医保异地就医备案手续的,在当年度基金结余足以支付的前提下,发生的医疗费用个人先自付40%,剩余部分与市内三级医院报销比例相同;如果当年度基金结余不足以支付,发生的医疗费用不予报销。

非联网医院、急诊报销需携带材料:发票、住院病历、费用清单(盖医院公章)、异地就医稽查表、身份证复印件2份、社保卡(或银行卡)复印件2份、转诊单(或异地就医备案证明)。现场填写零星报销表。

六、大病保险待遇

2018年参保居民发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用,经基本医疗保险报销后,个人负担合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%的补偿;10万元以上(含10万元)至20万元的部分给予60%的补偿;20万以上部分给予65%的补偿,最高补偿30万元。

重要提示:异地联网就医的,二次报销需到中国人寿健康保险部(电话:0633-2610688)提交结算单、银行卡和身份证复印件;异地就医回区医保处报销的,二次报销一并结算,无需再提供材料;市内住院的,出院时二次报销直接结算。

七、业务咨询单位及联系方式

岚山区社会医疗保险事业处  0633—2616787

岚山头街道人社所          0633—2231088

安东卫街道人社所          0633—2953518

虎山镇人社所              0633—2960711

碑廓镇人社所              0633—2965339

黄墩镇人社所              0633—2960569

高兴镇人社所              0633—2965417

巨峰镇人社所              0633—8633111

中楼镇人社所              0633—2965686